SOLEDÁ CORRETORA DE SEGUROS

* Campos obrigatórios

*Nome Completo

*CPF

*Endereço Completo

*CEP (Formato xxxxx-xxx)

*Telefone (Formato xx-xxxxxxxx)

*E-MAIL

DADOS DO VEÍCULO

*Tipo:

*Marca:

*Ano:

*Modelo:

*Combustível:

*Chassis:

*Placa:

*Renavam:

*Cor:

*Valor de Mercado:

*Valor FIPE:

Opcionais?

Mencionar:

*Alarme?

Caso Positivo especifique qual:

*Quitado, alienado ou financiado?

*Garagem:
Integral
Diurno
Noturno
Nenhum Período

*Utilização:
Lazer
Ida e Volta ao Trabalho
Uso comercial
Escola/Faculdade

*Existem pessoas entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo?
Sim
Não

*Quantos veículos tem na residência?

*O segurado teve algum veículo vitima de roubo nos últimos 24 meses?
Sim
Não

Alguma outra informação sobre o veículo?

*Kilometragem média mês:

PERFIL DO CONDUTOR PRINCIPAL

*Data de Nascimento (Formato dd/mm/aaaa)

*Data da Hábilitação (Formato dd/mm/aaaa)

*Vencimento (Formato dd/mm/aaaa)

*Categoria:
A
B
A/B
C
D
E

*Número da Habilitação

*Estado Civil

*Sexo

*Profissão

*Tipo de Residência

*Estuda?

Caso positivo em qual período?

*Tem filhos?

Caso positivo informar as idades.

DEMAIS CONDUTORES

*Data de nascimento (Formato dd/mm/aaaa)

*Data da Hábilitação (Formato dd/mm/aaaa)

*Vencimento (Formato dd/mm/aaaa)

*Categoria
A
B
A/B
C
D
E

*Estado civil

*Sexo

*Profissão

*Tipo de residência

*Estuda?

Caso positivo indique o período

TIPO DE SEGURO

*Renovação

Qual seguradora?

*Término da vigência (Formato dd/mm/aaaa)

Classe de bônus

*Teve sinistros?

COBERTURAS

*Danos materiais:

*Danos pessoais:

*Vidros?

*Assistencia 24Hrs.

*Tipo de Franquia:

ACIDENTES PESSOAIS PASSAGEIROS

*Morte:

*Invalidez:

*Outras Coberturas?

Caso positivo mencionar:

Outras Informações